Dans l’EHPAD Mieland, plusieurs résidents doivent avoir une prise de sang. L’infirmière a appelé la veille le laboratoire pour confirmer le nombre de résidents ayant des examens biologiques. Elle a précisé qu’une nouvelle résidente était arrivée et donc inconnue du laboratoire.
Le technicien de laboratoire arrive à 8 heures. Il commence par faire les prélèvements des personnes à jeun et diabétiques. Il doit faire le prélèvement de Mme Level, 88 ans (une mesure de taux de prothrombine). Elle est nouvelle dans l’EHPAD. Il est passé à l’infirmerie pour prendre les pièces nécessaires à l’enregistrement du dossier et à l’identification de Mme Level. Il a une carte vitale, pas de pièce d’identité.
Mme Level est dans une unité protégée. Avec l’aide d’une aide-soignante, nouvelle dans la structure, il trouve une personne dans la chambre de Mme Level. Le technicien lui demande son identité, elle ne répond pas. Il reformule et lui propose de confirmer qu’elle est bien Mme Level Jeannine. La personne lui répond que oui.
Le technicien rentre au laboratoire et les dossiers sont créés. En fin de matinée, l’infirmière ayant mandaté les prises de sang appelle le laboratoire pour comprendre ce qui s’est passé, car Mme Level n’a pas eu de prélèvement.
La secrétaire du laboratoire lui annonce qu’elle a bien un prélèvement et un examen au nom de Mme Level. Elle lui donne même les résultats.
Entre temps, la secrétaire du laboratoire vérifie les dossiers du matin et elle se rend compte qu’elle a deux examens identiques pour une même personne dont les résultats sont très différents.
Après investigation et un entretien avec l’EHPAD, il apparaît que le fils de Mme Level a amené sa mère directement au laboratoire avec la carte vitale et sa pièce d’identité.
Il avait prévenu la personne à l’accueil de l’EHPAD qui a oublié de prévenir l’infirmière d’où le quiproquo. En résumé, le prélèvement de la dame à l’EHPAD a été inutile. Ce n’était pas Mme Level. C’était une autre personne confuse qui ne se trouvait pas dans sa chambre.
Question
Quel est le type d'erreur commis à l'EHPAD et dans le système d'information informatique ?
Solution
Le type d'erreur à l'EHPAD est une usurpation d'identité involontaire et une erreur de vérification d'identité de la part du technicien.
Le type d'erreur dans le système d'information est un doublon. Le même identifiant a été utilisé pour faire le même examen deux fois mais à deux personnes différentes.
Question
Quelles conséquences aurait-il pu y avoir pour cette erreur ? Et que faudrait-il mettre en place pour éviter que cela ne se reproduise ?
Solution
La personne ayant fait la prise de sang par erreur peut être traumatisée (elle a des troubles cognitifs). Elle a eu un examen inutile. Mme Level, elle, a un traitement anticoagulant et l’examen permet de savoir si son traitement est efficace. Or la personne ayant eu la prise de sang n’a pas ce traitement. Les résultats auraient pu entraîner une augmentation du médicament par le médecin et donc un risque de surdosage pour Mme Level (risque d’hémorragies).
Le technicien devra réunir les pièces nécessaires : la prescription, la carte vitale (ou une copie) et devra vérifier l’identité de la personne surtout si elle réside dans cette unité protégée. Pour cela, il demandera à être accompagné par un professionnel habitué à cette unité et connaissant parfaitement l’identité des résidents.
Au laboratoire, le professionnel qui enregistre l’identité de l’usager et l’examen sera plus vigilant s’il y a plusieurs examens similaires. Il fera une vérification.
Il serait souhaitable de paramétrer le système d’information informatique pour alerter le professionnel de ce doublon.